Los antagonistas de la vitamina K (avK), (acenocumarina, warfarina) se han utilizado desde hace más de 50 años en la prevención de enfermedades tromboembólicas.

Las enfermedades cardiovasculares asociadas a mayor riesgo embolico y que requieren tratamiento anticoagulante crónico son las prótesis valvulares cardiacas, la fibrilación auricular, valvulopatía mitral y miocardiopatía dilatada.
 

Según las guías del  American Collegues of chest phycicians estos pacientes deben ser valorados cada 2 a 6 semanas mediante la determinación de un tiempo protrombina  para mantener un INR(relación normal internacionalizada)  entre 2.5 y 3.5 en las prótesis valvulares y de 2 a 3 en el resto de las enfermedades cardiovasculares

Sin embargo, la sobresaturación de pacientes en las instituciones del sector salud en México ha traído como consecuencia que estos pacientes sean valorados en promedio cada 3 a 4 meses lo que implica un mayor riesgo para enfermedades trombo embolicas ( por anticoagulación insuficiente) o de sangrado (por anticoagulación excesiva).

Las enfermedades trombo embolicas más frecuentes asociadas a deficiente anticoagulación son: La enfermedad vascular cerebral, enfermedad vascular periférica y trombosis protésica. Mientras que las relacionadas con anticoagulación excesiva con Sangrado mucocutáneo (equimosis y hematoma), sangrado de encías (gingivorragia), sangrado nasal (epistaxis), siendo más graves el sangrado de tubo digestivo alto y hemorragia cerebral.

A pesar de su beneficio clínico demostrado, los avK tienen algunos inconvenientes que hacen más difícil su manejo: Respuesta individual impredecible, rango terapéutico estrecho, interacción significativa con medicamentos y alimentos, irregularidad en su ingesta, procesos quirúrgicos o dentales intercurrentes, etc. Los factores antes expuestos traen como consecuencia una variabilidad en el efecto anticoagulante de estos fármacos, y constituyen un riesgo para el paciente ya sea por anticoagulación insuficiente (riesgo de tromboembolia) o excesiva (riesgo de sangrado) siendo la más grave la hemorragia cerebral).   
 

En la mayor parte de los países del mundo, el control   se realiza mediante clínicas de anticoagulación, el personal de salud que las atiende varía en cada localidad ó país e incluyen: médicos familiares, farmacólogos, hematólogos, enfermeras, etc. Sin embargo, el incremento en la población ha obligado  que en otros países se hayan ideado nuevas estrategias de control  tales como:
 

Descentralización de los pacientes, para que sean atendidos en sus respectivas unidades de atención primaria, esquemas de auto monitoreo y autocontrol mediante dispositivos portátiles.
 

Finalmente, han surgido nuevos anticoagulantes orales   como dabigatrán, rivaroxaban y apixabán, cuya ventaja es que no requieren control del INR y ofrecen una protección contra tromboembolismo similar a los avK, actualmente solamente indicados en la fibrilación auricular. El problema es que son caros para la mayoría de nuestra población y están contraindicados en la insuficiencia renal.

Otra muy buena noticia está en relación con las prótesis valvulares: por un lado ha disminuido la incidencia de implantación y, por otro, se han creado nuevas prótesis biológicas, que no requieren anticoagulación, provistas de sistema anticalcificante que les confiere mayor duración, similar al de las prótesis mecánicas.

A pesar de lo anterior aún es importante el número de pacientes que requieren control anticoagulante crónico. Los nuevos anticoagulantes solamente están indicados en la fibrilación auricular no valvular y no se cuenta con ellos en las instituciones del sector salud. Las nuevas prótesis biológicas son una solución a largo plazo. Se requiere reorganizar los servicios en el sector salud para realizar un seguimiento más estrecho a este grupo de pacientes.

Dr. Juan Mariano Valdez Olvera. Cardiólogo

1.-Durán Parredondo, C., Rodriguez Moreno C., Tato Herrero F y col. anticoagulación oral.- An Med Interna.- 2003(20):377-84.)

2.-Benhamou Y, Le Cam-Duchez V, Schneller JM, Cailleu X N, Magne JC.- Anticuagulation clinics for outpatients: a 5 year’s experience.- Rev Med Interne. 2009 jul:30(7):567-72.   

3.- Testa S. Tosetto Alberto,Poli Daniela, Antonnuci Emilia,  Bleeding Risk in very old patients on vitamin k antagonist treatment.- Circulation 2011:124:824-829.

4.- Wells PS, Holbrook AM, Crowther, NR  et al.- interactions of warfarin with drugs and food.- Ann Int Med.-1994(121):676-83.

5.-Hylek E.M.,Singerd,D.E., Risk factors fpor intracranial hemorrhage in out-patients taking warfarin.- Ann Intern Med.- 1994:120:897-902) 

6.-Schulman S, Beyth R.S., Kearen Clive, Levine Marck N.- Hemorrhagic complications of anticoagulant and trombolytic treatment: American Collegue of Chest Phycicians; evidence-based clinical practice guidelines (8th edition) Chest 2008:133:257S-298S

7.-  Braunwalds E., Zipes DP, Libby P.- Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine.-6thed. 2006.- Editorial Marban.

8. - Opie H.L, Gersh B.J. Drugs for the heart.-VI edición 2005.-pag 301.

16.-Rose Adam J., Berlowitz Dan R., Frayne Susan M.- Measuring Quality oral anticoagulation care.- Extending quality measurement to a new field.- 2009:vol 35(9)146-155.

10.- Camm AJ  et al.-Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Rev Esp Cardiol. 2010;63(12):1e-83e).

11.http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=49220).

12.- 5.-Jacobson , MD , Crowther Marcos , MD , y Gualtiero Palareti , MD.-  Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest2008, S-131S. 133:123).

13.- Testa S. Tosetto Alberto,Poli Daniela, Antonnuci Emilia,  Bleeding Risk in very old patients on vitamin k antagonist treatment.- Circulation 2011:124:824-829.

14.-Navarro JL, César JM, Fernández María A, Fontcuberta J. y cols.- Morbilidad y mortalidad con tratamiento anticoagulante oral.(Rev esp Cardiol 2007:60(12):1226-32).

15-Tsuyuki R., Bungard T., Grant C., Ackman M., Anticoagulation clinics in North America: Operational Insights. CJHP- Vol. 61, No.4- July-Agust 2008 249:255

16.-Melamed OC, Horowitz G, Elhayany.- Quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation.- Am J manage care.-2011:17(3):232-35.-

17.-Upshur R. E., Papoushek C., Macdonald Denis, Dantas G., Short report: Managing anticoagulation, Comparison of results at three primary care centers. Can Fam Physician 2003;49:181-184.

18.- Young S., Bishop L., Twells L., Dillon C., Hawboldt J., Patrick O´Shea. Comparison   of Pharmacist Managed Anticoagulation with Usual Medical Care in a Family Medicine Clinic. BMC Family Practice 2011, 88:94.

19.- Kelly M. Rudd, pharm. D.; John G. Dier, M.D.- Comparision of Two Different Models of Anticoagulation Management Services with Usual Medical Care.-Pharmacotherapy. 2010;30(4):330-338.

20.-Nuin Villanueva MA, Arroyo Aniés MP, Yurss Arruga I, Grana do Hualde A, Calvo Herrado C, Elía Pitillas F, et al. Evaluación del programa piloto de descentralización del control del tratamiento anticoagulante oral en el Servicio Navarro de Salud-Osa sunbidea. Med Clin (Barc). 2005;124:326-31.

21.-Perera R, Heneghan C, Fitz Maurice .- individual patients meta-analysis of self-monitoring of an oral anticoagulation protocol.- J heart valve dis.-2008;17(2):233-8).

22.-Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. 7).

23.- ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-Once daily, oral, direct factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J. 2010;159:340-7.

24.-Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus warfarin inpatients with atrial fibrillation. N Eng J Med 2011; DOI: 10.1056/NEJMoa1107039. http://www.nejm.org 

25.-Chiquete Elaine, pharm, Amato Mary, Bussey Henri PharmD.- Comparison of an anticoagulation with medical care.- Arch Intern Med.- 1998:158:1641-47.  

26.-Nutescu EA, The future of anticoagulation clinics. J thrombosis and thrombolysis.2003:16:(1):55-59.

27.-Angeles Fernández M.- Anticoagulantes orales: su manejo.- Rev Iberamer Tromb  Hemostasia 1990(1):7-18.)

28.-Benhamou Y, Le Cam-Duchez V, Schneller JM, Cailleu X N, Magne JC.- Anticuagulation clinics for ou