Dr. Jacobo Dabbah Mussaly

Reproducción asistida o fecundación artificial es la técnica de tratamiento de la esterilidad o infertilidad que conlleva una manipulación de los gametos.

Historia

El 25 de julio de 1978 nació en la ciudad inglesa de Oldham una niña singular: Louise Joy Brown, el primer bebé probeta de la historia.

Su concepción se había producido en un laboratorio nueve meses antes mediante la técnica de fecundación in vitro. Los especialistas extrajeron un óvulo de su madre y lo unieron a un espermatozoide en una placa de laboratorio. Dos días y medio después, el huevo se había dividido hasta formar una pequeña masa de ocho células microscópicas, por lo que fue implantado en el útero materno y se inició una gestación normal. El nacimiento de Louise abrió una página totalmente nueva en el tratamiento de la esterilidad.

El éxito de la fecundación in vitro dio impulso a las actuales técnicas de reproducción asistida, que comprenden todos los tratamientos de la esterilidad en los que se manipulan óvulos y espermatozoides. Así, en 1984 nació en California (EE.UU.) un niño concebido con un óvulo donado, y en Australia, una mujer dio a luz un bebé procedente de un embrión congelado. En 1994, una italiana de 62 años tuvo un hijo gracias a un óvulo donado que fue fecundado con el esperma de su esposo.

Métodos

La reproducción asistida puede ser llevada a cabo empleando diferentes técnicas y la más adecuada a emplear en cada caso, dependerá de las circunstancias y problemas particulares de cada pareja. Sin embargo la secuencia de técnicas a emplear, de menos a más compleja e invasiva, es la siguiente: coitos programados, inseminación artificial y fecundación in vitro/transferencia de embriones.

Coitos programados

Está indicado en parejas muy jóvenes (menores de 35 años), que lleven poco tiempo intentando quedar embarazada (menos de 6 meses), presenten poca ansiedad y la causa de la esterilidad sea de origen desconocido ya que todas las pruebas básicas a las que han sido sometidos han dado resultados normales.

Al paciente se le puede mantener su ciclo natural (no es sometido a estimulación) o ser inducida la ovulación de forma controlada.

Ciclo natural

Está indicado en parejas con alergia a medicamentos o convicciones éticas o religiosas que les llevan a rechazar cualquier otra técnica de reproducción asistida que no sea natural.

En esta técnica la paciente no recibe ningún tipo de medicación, sino que simplemente se controla el crecimiento del folículo dominante.

El momento de las relaciones sexuales viene determinado por el pico de LH, que ocurre 24 horas antes de la ovulación espontánea. Debe ser monitoriada desde el noveno día después de la regla, para ello existe un kit de orina muy sencillo y cómodo de usar para la paciente.

Inducción de la ovulación

Para evitar el seguimiento del peak endógeno de LH necesario en la ténica anterior, los médicos se adelantan con la administración intravenosa de 5000 UI de hCG en el momento en que se constata mediante ecografía la existencia de un folículo maduro ovulatorio. Tras la administración de 5000 y 10000 UI hCG, el folículo ovulará entre 37 y 38 horas más tarde.

La hCG y la LH son hormonas muy similares ya que provocan y mantienen la luteinización. La hCG se elimina más lentamente y su actividad biológica es mayor (se requiere menos unidades). La LH produce menos complicaciones (síndrome de hiperestimulación, SHO) pero la presentación comercial impide usar miles de UI (15 y 30000 UI).

Esta ténica permite un mayor control sobre el momento de la ovulación, lo que permite programar el coito (0 y 48 horas), la inseminación (24 y 48 horas) o la aspiración folicular (por las mañanas 36 horas después). De esta forma se facilita la planificación de la clínica y sobre todo del laboratorio FIV.

Inseminación artificial

Introducción médica del semen o esperma en la vagina de la mujer con la finalidad de conseguir una gestación. Esta vía recibe el nombre de 'inseminación artificial'. Normalmente, con esta técnica, de cada 100 ciclos de inseminación 13 resultan en gestación, y de cada 100 parejas que completan 4 ciclos, 60 consiguen gestación. De todos los embarazos conseguidos, un 15-20% son gemelares y otro 15% se malogran.

Para poder someterse a un ciclo de inseminación artificial se han de cumplir una serie de requisitios: las trompas de Falopio han de ser permeables, el semen ha de ser de buena calidad, y se han de considerar otros factores como la edad de la mujer, el tiempo de esterilidad y los ciclos de inseminaciones anteriores para decidir si es conveniente realizar un nuevo ciclo de inseminación artificial o por el contrario sería más recomendable someterse a otra técnica más compleja como la fecundación in vitro y transferencia de embriones, la cual ofrecería más garantías de éxito.

Se distinguen dos situaciones según el origen del semen:

- Inseminación artificial homóloga o conyugal (IAH): el semen procede de la pareja. Se lleva a cabo la inseminación de manera artificial cuando hay alguna dificultad para que se deposite el esperma en la vagina de la mujer de manera natural (el coito), por ejemplo debido a problemas de eyaculación precoz, vaginismo, impotencia o eyaculación retrógrada. También puede recurrirse al IAH cuando la mujer presente malformaciones uterinas, un moco cervical demasiado espeso, disfunciones ovulatorias, etc... o simplemente cuando la causa de esterilidad en la pareja sea desconocida (15% de los casos).

- Inseminación artificial con donante (IAD): el semen proviene de un donante anónimo. Se recurre a un banco de semen cuando el integrante masculino de la pareja presenta azoospermia, una enfermedad genética hereditaria o una enfermedad de transmisión sexual, cuando la paciente es una mujer sin pareja... y cuando ya ha fallado la técnica ICSI, ya sea por fallo de fecundación o por mala calidad de los embriones (genética o morfológica)

La inseminación artificial consta de tres fases:

• estimulación hormonal del ovario, para aumentar el número de ovocitos maduros.
• preparación del semen, seleccionando y concentrando los espermatozoides móviles.
• inseminación de la mujer, que se realiza en una consulta.

Fecundación in vitro (FIV)

Extracción del ovocito femenino para fecundarlo fuera del organismo de la mujer con espermatozoides obtenidos previamente del hombre. Tras la fecundación, el embrión es implantado en el cuerpo de la mujer. Esta vía recibe el nombre de fecundación in vitro (FIV). La FIV consta de seis fases:

• estimulación del ovario con hormonas.
• extracción de ovocitos; en el caso de infertilidad femenina, se puede recurrir a la donación de ovocitos.
• inseminación de los mismos, que puede producirse:
  • de forma clásica, poniendo juntos los ovocitos y los espermatozoides previamente seleccionados y tratados.
  • mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en el caso de que los gametos masculinos presenten problemas de movilidad.
• cultivo in vitro del embrión; durante el periodo de cultivo el embrión pasa por diferentes estados de desarrollo. Habitualmente los embriones permanecen en cultivo un total de tres días. En algunas ocasiones, es conveniente prolongar el cultivo de los embriones en el laboratorio hasta el estadio llamado de blastocisto (~6 días).
• transferencia embrionaria; se puede realizar bien en el útero o en las trompas y tiene lugar por vía transcervical, sin anestesia. Las tasas de embarazo con FIV e ICSI están alrededor del 50%, siendo superiores al 60% en el caso de donación de ovocitos.
• congelación y descongelación de embriones en su caso; una vez que se ha transferido el número de embriones adecuado para cada caso, los embriones viables sobrantes se someten a un proceso de congelación, lo que permite conservarlos durante un tiempo. De esta forma, estos embriones están disponibles en el momento en que sean requeridos por la pareja. Las tasas de éxito con transferencia de embriones congelados son similares al resto de los tratamientos, superando el 40%, sin aumento del riesgo de aborto o malformaciones.

En la actualidad la reproducción asistida (in útero o in vitro) es una práctica muy común, aunque dependiendo de los centros, los resultados pueden cambiar.

Requisitos

Para la realización de un ciclo de reproducción asistida es necesario contactar con una clínica de reproducción especializada, puede ser tanto pública como privada, que tenga la correspondiente licencia para su actuación. Las técnicas utilizadas deben estar aprobadas por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. A la hora de engendrar preembriones actualmente no hay un límite establecido (en España) pero por sentido común no se puede sobrepasar el límite necesario para provocar el embarazo de la mujer. Ya que el fin único de la producción de preembriones es para engendrar vida por medio de la reproducción asistida. Existe un límite para la transferencia de embriones al útero de la madre, que son 3 embriones por cada intento, razón por la cual es común que la mujer tenga embarazos múltiples. Debe existir una estricta confidencialidad sobre todas aquellas personas que se someten a estos métodos, tanto los progenitores como los futuros hijos, y sobre los donantes de óvulos o espermatozoides. La persona que dona tiene derecho al secreto, excepto en los casos de peligro de salud grave para el menor, en los que se podrá conocer la localización del donante siempre sin generar derechos de filiación.

Problemas de la reproducción asistida

Los principales problemas asociados a la fecundación in vitro pueden estar derivados de la estimulación ovárica o del embarazo. También se presentan consideraciones bioéticas o malformaciones.

Riesgos derivados de la estimulación

Síndrome de hiperestimulación ovárico. Se da durante la fase lútea del ciclo menstrual y consiste en una respuesta anormalmente alta de los ovarios ante la estimulación hormonal, y que además es persistente en el tiempo. Se trata de una complicación derivada de los tratamientos hormonales de estimulación ovárica en reproducción asistida, principalmente relacionados con la administración de hCG. Los síntomas más destacados de este síndrome son la ascitis, el crecimiento ovárico y el dolor abdominal. La probabilidad de que ocurra una respuesta exagerada (hiperestimulación) con riesgo para una paciente es inferior al 1%, siendo la complicación más grave la torsión de ovarios, que puede desembocar en hemorragias internas.

• Embarazos múltiples: En ciclos donde se transfieren dos embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 6%. En ciclos donde se transfieren tres embriones la probabilidad de tener un embarazo gemelar es del 12% y de tener un embarazo triple es del 3%. Es importante llevar a cabo controles ecográficos y medir los niveles de estradiol para cancelar el ciclo de reproducción asistida en el caso de que se detecten más de dos o tres folículos ovulatorios. Un embarazo múltiple tiene importantes riesgos de salud tanto para la madre como para los fetos, y normalmente desemboca en un parto prematuro.

Infracciones y Delitos

• Infracciones

Existen 3 tipos de infracciones relacionadas con la reproducción asistida que se dividen en infracciones leves, graves o muy graves.

Las infracciones leves son todas aquellas infracciones que no sean ni graves ni muy graves. Las infracciones graves comprenden: - la retribución económica a los donantes. - Que un donante tenga mas de 6 hijos por donación de sus gametos. - La creación de más preembriones de los necesarios para procrear. - Transferir más de 3 preembriones a la mujer a la vez. Las infracciones muy graves, que también pueden llegar a ser delito, comprenden: - Permitir el desarrollo de embrión más allá de los 14 días fuera del cuerpo de la madre. - Utilizar técnicas de reproducción asistida no aprobadas anteriormente la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida. - La mezcla de ovocitos de diferentes individuos. - La fecundación interespecies (quimera). - Selección del sexo o selección de alguna característica del feto sin fines médicos. Esto además de infracción muy grave es un delito.

Las sanciones de los delitos suelen ser multas y cierre de la clínica. La multa máxima será de un millón de euros, aunque esta puede ser mayor cuando el beneficio de la práctica sancionable sea superior al millón de euros.

• Delitos

- Manipulación de genes que alteren el genotipo, salvo por cuestiones médicas. - Fecundar óvulos humanos con cualquier fin distinto a la procreación. - Selección de razas. - Clonación de humanos. - Practicar la reproducción asistida sin el consentimiento previo de la mujer.